Anche la salute che nasce fuori dalla sanità va governata

Ai tempi della pandemia ogni settimana tutti si sedevano intorno al tavolo per ascoltare come stava andando il contagio e quale impatto potesse avere, per stabilire insieme come controllarne la progressione e mitigarne le conseguenze, avendo cura dei più vulnerabili. “Tutti” vuol dire proprio tutti, ognuno secondo il proprio ruolo. Gli imprenditori e i sindacati, i trasporti, il commercio, la scuola, gli esercizi pubblici, la cultura, la sanità, ognuno di questi attori, compreso il pubblico dai balconi, doveva aggiustare i propri programmi e comportamenti per il comune scopo di tutela della salute, di garanzia della coesione sociale e di salvaguardia dello sviluppo economico.

Questa capacità di concertazione tra le politiche per gli scopi di salute è la magia che la strategia di Salute in Tutte le Politiche¹ vorrebbe vedere applicata sempre e a tutti i livelli di governo. Di questa esemplare postura collaborativa intersettoriale e multilivello ci si è invece liberati non appena è cessato l’allarme pandemico, quasi fosse un fastidio imposto dal virus da cui affrancarsi appena possibile, e non piuttosto un apprendimento virtuoso di cui far tesoro, costruendo una nuova governance della salute col concorso di tutti i settori pubblici e privati.

E invece di questa postura di corresponsabilità e concertazione tra le politiche in ordine alla tutela della salute c’è urgente bisogno, per scopi di sostenibilità del sistema sanitario e di una effettiva promozione della salute.

Stili di vita, ambiente e disuguaglianze: come tutelare il nostro capitale di salute

Una popolazione che potrebbe diventare via via più sana grazie al contributo delle politiche del lavoro, della casa, dell’ambiente, dei trasporti, dei consumi e delle politiche sociali che si pongano come obiettivo diretto la promozione la salute significherebbe contribuire a ridurre il fabbisogno di assistenza e la pressione sui servizi socio-sanitari. Nei prossimi decenni ci aspetta un consistente invecchiamento della popolazione italiana, conseguente all’ingresso nelle età epidemiologicamente significative della generazione dei baby boomer. La situazione è meno allarmante di quanto sembri, dato che i baby boomer sono una coorte di nascita che arriva a superare i 75 anni già più ricca di salute delle generazioni precedenti, perché ha condiviso condizioni di vita dall’infanzia in poi molto più favorevoli e salutogene. Ogni settore delle politiche dovrebbe comunque chiedersi che cosa può fare per assecondare questo bilancio. Perché bisogna salvaguardare questo capitale di salute nella generazione che arriva e, soprattutto, arricchirlo ancor di più nelle generazioni a seguire.

Salute di prossimità: un banco di prova per riformare il SSN

Circa metà degli anni di vita vissuti con disabilità (DALYs) causati dalle malattie croniche non trasmissibili è attribuibile a fattori di rischio noti e quindi potenzialmente prevenibili, come gli stili di vita e rischi ambientali, e all’impatto dei determinanti sociali. Circa 4 milioni di DALYs in Italia ogni anno sono attribuibili a sette fattori di rischio modificabili attraverso cambiamenti di stile di vita (dieta, ipertensione, fumo, sovrappeso, sedentarietà, iperglicemia e ipercolesterolemia)². Esiste un’ampia letteratura che documenta efficacia e impatto sulla salute di diverse tipologie di interventi volti a modificare gli stili di vita in diversi setting (istruzione e cultura, lavoro, comunità, sanità) e delle relative politiche, chiamate a dare il loro contributo alla promozione della salute. Il Piano Nazionale di Prevenzione è il documento programmatico nazionale nel quale l’approccio di salute in tutte le politiche è chiaramente richiamato e reso operativo attraverso la promozione intersettoriale nei diversi setting di vita e lavoro della comunità³.

Il contenimento dei rischi ambientali, climatici e da lavoro è l’altro importante punto d’ingresso della tutela della salute nelle politiche di sviluppo produttivo, dell’ambiente costruito e di quello naturale. Entrambi, gli stili di vita e i rischi dell’ambiente di vita e di lavoro, sono largamente influenzati dai determinanti commerciali⁴ (ovvero l’insieme di sistemi, pratiche e percorsi che gli attori commerciali adoperano e che hanno un impatto – diretto o indiretto, positivo o negativo – sulla salute e sull’equità sociale) e dai sistemi regolatori che ne disciplinano l’accessibilità e la diffusione. I determinanti sociali, infine, producono effetti sulla salute dello stesso ordine di grandezza di quello osservato per gli stili di vita⁵: la povertà di competenze e di risorse – materiali, di status e di aiuto – fa ammalare di più, fa perdere capacità funzionali prima e fa morire più prematuramente. La salute disuguale interpella la responsabilità delle politiche distributive, chiamate a ridurre le disuguaglianze sociali e a mitigarne l’effetto sulla salute e sull’accesso ai servizi, ma anche delle politiche locali, che influenzano la qualità dei contesti di vita vicini alle persone, contesti che possono aumentare o ridurre il rischio di vulnerabilizzazione sociale e sanitaria delle persone.

Per una nuova governance del Sistema Sanitario Nazionale

La sostenibilità del nostro sistema sanitario dipenderà da quanto capitale di salute sapremo costruire attraverso politiche non sanitarie ridisegnate per essere anche salutogeniche, perché consapevoli di questa responsabilità su stili di vita, rischi ambientali, determinanti commerciali e determinanti sociali; perché capaci di misurare l’effetto marginale sulla salute delle proprie scelte; perché chiamate a dar conto  del loro impatto sulla salute; perché motivate da un bilancio sociale che remuneri i benefici e faccia rimborsare i danni. Ma quale nuova governance occorre realizzare per affrontare questa sfida? A parte le circostanze della pandemia che hanno costretto un po’ tutti gli attori delle politiche a mettersi in questa postura a tutti i livelli, finora non abbiamo avuto molti esempi convincenti di applicazione di questi principi di Salute in Tutte le Politiche a livello nazionale.

Dalla valutazione di impatto sanitario alle regole: cosa insegnano i lavori gravosi

L’esempio più conosciuto è quello di valutare l’impatto sulla salute nelle varie forme di valutazione di impatto ambientale, disciplinate dalla legge per l’approvazione di nuove opere e progetti. Questo compito di valutazione di impatto sanitario dovrebbe essere esteso a tutte le azioni non sanitarie di qualche rilievo, senza che il nuovo compito diventi “un gran girar di carte” che avvantaggia solo le società di consulenza e rallenta inutilmente i processi di programmazione e di decisione. Si dovrebbe quindi disciplinare le situazioni meritevoli di valutazione e le procedure di diversa complessità da applicare in ogni situazione nonché la documentazione statistico-epidemiologica che dovrebbe essere a disposizione degli enti competenti per fare la valutazione. Un recente programma del Piano Nazionale Complementare al PNRR su ambiente e salute sta appunto lavorando per creare le condizioni per questo sviluppo⁶.

Questa nuova responsabilità verso l’impatto di salute delle azioni di tutti i settori delle politiche può evidenziare più di un meccanismo di generazione dell’impatto, ognuno dei quali merita contromisure che diventano salutogene. Si prenda l’esempio della definizione dei lavori gravosi che potrebbero beneficiare della flessibilità nell’età pensionabile prevista dall’APE sociale. In questo caso, i Ministeri competenti (Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, Ministero della Salute), con gli enti centrali (Inps e Inail) e con le forze sociali, sono stati chiamati in un’apposita commissione a svolgere un complesso esercizio di valutazione dell’impatto sanitario: l’aspettativa di salute al momento dell’età pensionabile è molto disuguale tra le professioni, il che rende ingiusto l’aumento progressivo uguale per tutti dell’età pensionabile⁷.

Ripensare il SSN come bene comune: la proposta di riforma di accademici ed esperti

Questa storia mette in luce almeno quattro meccanismi di impatto sanitario da correggere con azioni di contrasto appropriate. Il primo meccanismo riguarda le disuguaglianze nell’esposizione ai fattori di rischio lavorativo, da correggere con interventi di bonifica da parte dell’impresa. Il secondo riguarda le disuguaglianze nell’esposizione agli stili di vita insalubri che l’impresa può concorrere a prevenire con interventi di promozione della salute nel contesto di lavoro. Il terzo meccanismo riguarda l’impoverimento della workability in una forza lavoro che invecchia, un meccanismo che può essere mitigato da investimenti dell’impresa sul disegno del posto di lavoro e della mansione per i lavoratori che non rientrano nei lavori gravosi. Infine, il quarto meccanismo riguarda i lavoratori che, per ragioni di ridotta capacità lavorativa, non possono continuare a lavorare fino alla nuova età pensionabile e a cui viene offerta la possibilità di anticipare l’età pensionabile attraverso l’APE sociale. Da esempi come questi si può imparare quale nuova governance per la promozione della salute bisognerebbe costruire: come far partecipare tutti gli attori, come definire i ruoli che servono, come organizzarli in strutture e come disciplinarne i processi nel modo più appropriato, quali competenze tecniche e quale infrastruttura informativa sono necessarie, come chieder conto delle responsabilità.

Welfare culturale e prescrizione sociale: un cantiere già aperto

Infine, un esempio inedito di applicazione di Salute in Tutte le Politiche che lascia intravvedere lampi di una nuova governance è quello del welfare culturale. Una pubblicazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sugli effetti salutogenici della cultura e dell’arte⁸ ha incoraggiato numerose iniziative di diffusione delle azioni e degli usi del patrimonio culturale e dell’esercizio delle arti per scopi di prevenzione e cura, favorendo la collaborazione tra enti culturali e sanitari, con il sostegno della filantropia o, in alcuni casi, delle stesse Regioni. I Ministeri della Cultura e della Salute hanno siglato un’intesa che promuove la valorizzazione del patrimonio delle risorse gestite dal Ministero della Cultura per la promozione della salute e della qualità delle cure⁹.

In questo caso è stato richiamato in servizio un dispositivo, molto diffuso nel Regno Unito, per operazionalizzare l’uso di azioni non sanitarie a potenziale impatto sulla salute: lo strumento della prescrizione sociale. L’Istituto Superiore di Sanità sta seguendo gli sviluppi di questa innovazione tramite un proprio gruppo di lavoro. Alcune istituzioni, come la Regione Toscana, stanno andando più avanti sulla strada della governance, sviluppando e diffondendo linee guida per l’uso del dispositivo di prescrizione sociale di interventi di welfare culturale da parte di professionisti sanitari¹⁰.

La riforma della salute pubblica italiana dovrebbe proporsi di governare anche il modo in cui le politiche non sanitarie possono creare o consumare salute, per far crescere una popolazione più sana e quindi diminuire la pressione sul fabbisogno di assistenza. Gli esempi richiamati sopra mostrano chiaramente che questo traguardo non è alla sola portata del management sanitario che governa la filiera di produzione sanitaria a tutti i livelli. In un’ottica sistemica, bisogna identificare le diverse dimensioni di governo delle azioni non sanitarie che possono avere maggiore impatto sanitario e attivare organi, competenze e risorse istituzionali ad hoc, con obiettivi precisi, indicatori di risultato e meccanismi di accountability.

1. Con Salute in Tutte le Politiche (HiAP – Health in All Policies) si intende un approccio alla definizione delle politiche che considera in modo sistematico le implicazioni sulla salute delle decisioni prese in tutti i settori, cercando sinergie ed evitando gli effetti nocivi sulla salute delle politiche al di fuori del settore sanitario, al fine di migliorare la salute della popolazione e promuovere l’equità in salute. Per approfondire si veda “Health in all policies: Helsinki statement. Framework for country action” disponibile all’indirizzo: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/3b265511-a9de-4a87-9811-25289d85c9d4/content
2. Per approfondire: https://laboratorioprevenzione.it/
3. Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul Piano nazionale della prevenzione (PNP) 2026-2031.
4. Gilmore AB, Fabbri A, Baum F, Bertscher A, Bondy K, Chang HJ, et al. Defining and conceptualising the commercial determinants of health. Lancet 2023;401(10383):1194-213. doi: 10.1016/S0140- 6736(23)00013-2
5. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M et al. Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. Lancet 2017;389(1229-1237)
6. Istituto Superiore di Sanità, Piano Nazionale Complementare “Salute, Ambiente, Biodiversità e Clima” (PRACSI).
7. Ardito C, Costa G, d’Errico A, Leombruni R. Innalzamento dell’età pensionabile, salute e disuguaglianze in Italia. Rivista delle Politiche Sociali 2025;3.
8. Fancourt D, Finn S. What is the evidence on the role of the arts in improving health and well-being? A scoping review. World Health Organization. Regional Office for Europe 2019. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
9. Protocollo d’intesa tra il Ministero della Cultura e il Ministero della Salute, sottoscritto ai sensi dell’art. 15 della Legge 7 agosto 1990, n. 241, in attuazione del Decreto Ministeriale 21 gennaio 2025, n. 12 (2026).
10. Delibera GR Toscana n. 943 del 27 luglio 2026 e il suo allegato sulle linee di indirizzo per l’implementazione della prescrizione sociale in Toscana.