A quasi cinquant’anni dalla Legge 833/1978 e a trenta dalle riforme degli anni Novanta, il Servizio Sanitario Nazionale mostra segnali di crescente affaticamento.
Le disuguaglianze negli esiti di salute, nell’accesso alle cure e nella speranza di vita – legate al reddito, all’istruzione, alla condizione sociale e al territorio di residenza – segnalano un indebolimento della capacità universalistica e di programmazione del sistema. Su questa diagnosi nasce il documento “Idee nuove per un SSN equo e sostenibile. Una proposta di accademici ed esperti”, frutto di un lavoro corale che negli ultimi 15 mesi ha coinvolto quindici atenei1 che è stato presentato lo scorso 25 giugno 2026 in contemporanea in nove sedi universitarie.
La sua finalità non è alimentare un dibattito accademico, ma offrire un terreno di confronto bipartisan tra forze sociali, politiche e istituzionali. L’obiettivo dichiarato è ambizioso: predisporre un Testo Unico delle norme sul sistema dei servizi alla salute e avviare un progressivo adeguamento del finanziamento pubblico in linea con i livelli di spesa dei Paesi dell’Unione Europea.
Perché serve una riforma profonda
Per capire quale sia oggi la pressione sul sistema sanitario e sul sistema di welfare italiano è utile ricordare alcuni numeri. La spesa sanitaria pubblica pro-capite italiana è inferiore di circa il 19% rispetto alla media europea; gli anziani non autosufficienti hanno superato i 4 milioni; nel 2024 quasi 6 milioni di persone hanno rinunciato a curarsi, in netto aumento sull’anno precedente; oltre la metà delle visite specialistiche viene pagata di tasca propria.
Inoltre, a fronte di una carenza critica di infermieri e di altre professioni sanitarie, si registra un sistema formativo disallineato rispetto ai fabbisogni reali.
Il documento sottolinea come le cause siano strutturali. L’offerta resta sbilanciata verso la cura degli acuti nonostante l’avanzare della cronicità e della non autosufficienza. Il finanziamento non è coerente con i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) da garantire, determinando un meccanismo implicito di razionamento che penalizza i gruppi più fragili. Inoltre, la governance, sia verticale sia orizzontale, è spesso debole e disarticolata; la programmazione arriva in ritardo e viene attuata solo in parte; il patrimonio informativo disponibile resta frammentato e poco sfruttato nella pratica clinica, nella gestione e nella ricerca. A ciò si aggiunge uno scarso coinvolgimento sistematico degli Enti del Terzo Settore e delle organizzazioni di advocacy.
Una nuova architettura: One Health e il sistema dei servizi della salute
Il cuore concettuale della proposta è la distinzione tra tutela della salute ed erogazione dei servizi. La prima è responsabilità dello Stato, ma viene perseguita attraverso una pluralità di soggetti e circuiti, pubblici e privati. Per questo, il documento articola la governance in tre cerchi concentrici:
- l’approccio One Health ai determinanti della salute (umana, animale e ambientale, in una logica circolare e di “salute in tutte le politiche”, di cui avevamo già parlato qui, ndr) ;
- il più ampio sistema dei servizi sanitari;
- il Servizio Sanitario Nazionale in senso stretto, comprensivo del privato accreditato.
È in particolare il livello intermedio a interessare in particolare chi studia il secondo welfare. Accanto al SSN, il sistema comprende infatti i servizi alimentati dal finanziamento privato: fondi e casse di solidarietà, mutue, assicurazioni, welfare aziendale e spesa diretta delle famiglie. La proposta non li considera un’appendice, ma chiede di programmarne e coordinarne il ruolo con quello pubblico, così da orientare la spesa privata verso i bisogni a basso tasso di copertura e prevedere agevolazioni per chi non è in grado di aderire, con risorse proprie, a forme integrative.
È un tentativo esplicito di governare la complementarità tra pubblico e privato in chiave redistributiva, anziché lasciarla alle dinamiche di mercato che amplificano le disuguaglianze.
Promettere ciò che si può mantenere
Tra i principi più innovativi c’è quello, all’apparenza semplice, di promettere solo ciò che si può mantenere. La divaricazione tra diritti formalmente garantiti e diritti realmente esigibili è una delle criticità strutturali del sistema, comune a tutte le amministrazioni pubbliche. La proposta suggerisce di esplicitare le priorità in sede di programmazione e di definizione dei LEA, e di rendere concreta la presa in carico.
Sul piano operativo, questo si traduce in scelte molto pratiche: contestualmente alla prescrizione, il cittadino ha diritto alla prenotazione della prestazione nei tempi clinicamente congrui; ogni paziente cronico o fragile ha diritto a un Piano Assistenziale Individuale con prenotazione automatica in back office delle prestazioni previste, accompagnata da meccanismi di supporto all’aderenza.
Un modo per verificare l’effettiva applicazione del principio ed evitare la rinuncia alle cure e la “selezione a posteriori” che colpiscono i più deboli.
Equità, prossimità e partecipazione
Il documento indica quindi l’equità come “servizi diversi per bisogni diversi”: la stratificazione della popolazione per natura e intensità del bisogno e per livello di health literacy costituisce la base per una presa in carico personalizzata e per la valutazione degli esiti. In quest’ottica, la sanità di iniziativa assume un ruolo strutturale, con il distretto chiamato a intercettare proattivamente anche i bisogni non espressi, a arruolare precocemente i pazienti cronici e a garantire la continuità assistenziale.
La prossimità viene ridefinita come stabilità relazionale: un professionista di riferimento, possibilmente scelto dal paziente, l’accessibilità a servizi diffusi e itineranti, e una logica multicanale che combina presenza e remoto.
Centrale è anche la partecipazione: il documento prevede quattro distinti livelli di coinvolgimento – dalle organizzazioni dei pazienti nelle decisioni nazionali e regionali, alla coprogrammazione nei distretti, al codisegno dei servizi, fino alle logiche di costruzione di comunità nelle Case della Comunità. Qui il riconoscimento del Terzo Settore, del volontariato e delle reti sociali informali come coproduttori di salute è esplicito.
La sfida della Long Term Care
Particolarmente rilevante, per chi si occupa di invecchiamento e politiche di cura, è la proposta sulla Long Term Care (LTC) (di cui P2W si occupa da tempo attraverso un focus dedicato). Oggi i criteri di eleggibilità ai servizi sono frammentati e contraddittori tra INPS, enti locali e SSN.
La proposta immagina la confluenza graduale dei diversi canali di finanziamento – fondi per la non autosufficienza, assistenza sociale dei Comuni, indennità di accompagnamento, fondi per l’housing protetto – in un unico fondo LTC, gestito dalle Aziende sanitarie territoriali a livello di distretto, d’intesa con i Comuni, per programmi assistenziali personalizzati e proporzionali al bisogno.
L’utilizzo di queste risorse seguirebbe il principio della sussidiarietà orizzontale, valorizzando in modo integrato l’apporto di organizzazioni di pazienti, del volontariato, di fondi integrativi e della compartecipazione delle famiglie. Un’unica Unità di Valutazione Multidimensionale e un unico algoritmo di eleggibilità definirebbero il bisogno, mentre gli standard nazionali di copertura mirerebbero a superare progressivamente l’attuale divaricazione tra le Regioni.
Governance, autonomia e management: verso un Testo Unico
Sul versante istituzionale, la proposta cerca un equilibrio tra garanzie comuni e uniformi nel Paese e autonomia regionale, graduata in funzione della performance effettivamente raggiunta in termini di salute, equità ed equilibrio economico fino, nei casi più critici, a meccanismi di sostegno, piani di rientro e commissariamento a tempo. Viene inoltre proposta una funzione sussidiaria dello Stato per le Regioni in difficoltà e lo sviluppo di una classe dirigente nazionale del SSN, selezionata sulla base del merito e incentivata a operare anche nei territori con un capitale istituzionale più debole.
In questo senso, il valore del documento sta anche e soprattutto nel tentativo di tenere insieme, in un disegno organico, principi che troppo spesso vengono discussi separatamente: universalismo ed esigibilità, equità ed efficienza, pubblico e privato, sanitario e sociale. Il riferimento a un Testo Unico non è un dettaglio tecnico: è la scommessa di ricomporre una normativa stratificata e contraddittoria in una cornice coerente, capace di rendere il SSN un sistema giusto, sostenibile e percepito come bene comune.
È un contributo che merita di essere conosciuto, discusso e arricchito, ben oltre i confini del mondo accademico. Il documento è scaricabile dai siti degli atenei promotori: un invito a leggerlo per intero e a partecipare al confronto che si apre.
Note
- Tra cui centri come CERGAS SDA Bocconi, CREA Sanità e il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Sant’Anna