Nel documento “Idee nuove per un SSN equo e sostenibile: proposte di accademici ed esperti” (di cui Franca Maino ha sottolineato i principali punti di interesse qui, ndr) una parte significativa e innovativa è dedicata alla salute di prossimità. Di seguito si propongono alcuni affondi su questa dimensione, centrale per la riforma del Sistema Sanitario Nazionale.
Invertire il flusso
Nella proposta si è preferito usare il concetto di “salute di prossimità” rispetto a quello di “assistenza territoriale” per mettere in evidenza che un nuovo modello di tutela della salute sarà sempre meno collegato a luoghi e strutture e dovrà essere in grado di seguire le persone dove esse vivono e si trovano.
Il cambio di paradigma deriva dal fatto che, mentre per le patologie acute solo i pazienti ad andare verso le strutture fisiche (ospedali, ambulatori, centri diagnostici, ecc.), nelle quali sono presenti professionisti e tecnologie in grado di dare risposte ai bisogni, per le condizioni di cronicità è necessario e possibile invertire il flusso.
A seguito di un corretto inquadramento delle condizioni di salute (piano assistenziale individuale) e con il supporto delle moderne tecnologie digitali, è possibile seguire a distanza l’evoluzione della salute, confrontare le informazioni sui singoli pazienti con database che vengono continuamente alimentati, consentire a professionisti che risiedono in luoghi distanti dai pazienti di far arrivare agli stessi le indicazioni relative alle cose da fare.
Professionisti capaci di integrare
Il secondo elemento qualificante è costituito dall’indicazione secondo cui l’approccio di prossimità richiede che sia individuato un professionista di riferimento.
L’assistenza per acuti ha registrato enormi progressi a seguito del processo di specializzazione, ma ha prodotto anche il fenomeno della logica “a silos”. Ogni specialista ricerca e propone la diagnosi e la cura ottimale e più avanzata per quella parte del problema di salute di cui ha la responsabilità e non si preoccupa di un’ottimizzazione complessiva della risposta al bisogno di salute che è unitaria, come è unitaria la persona. Per le condizioni di cronicità, ma la considerazione vale anche per le politiche di prevenzione che rappresentano l’altra dimensione della prossimità, occorre recuperare il principio dell’integrazione delle conoscenze.
L’integrazione può e deve essere demandata a un professionista che deve avere gli strumenti per coordinare e adattare le conoscenze specialistiche alle condizioni delle persone di cui si è preso carico. La figura di riferimento può essere uno specialista (clinical manager, nel caso di una cronicità che influenza in modo significativo la condizione di salute), il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta (clinical manager, quando non vi è una cronicità particolarmente grave o significativa), l’infermiere (care manager, quando prevalgono aspetti assistenziali e non clinici), l’assistente sociale dell’ASL o del Comune (fragility manager, nel caso in cui prevalgano bisogni di carattere sociale o di fragilità).
Il superamento della logica “prestazionale”
In altre parole, la salute di prossimità richiede il superamento della logica “prestazionale” che ha caratterizzato i modelli assistenziali focalizzati sulle condizioni acute. Per essere efficacie richiede 3 condizioni.
- Applicazione del principio secondo cui “less is more”. Moltiplicare il numero di farmaci non significa garantire una salute migliore: il professionista di riferimento deve svolgere la funzione di “riconciliazione” dei farmaci e delle prestazioni. In questo modo si persegue anche l’obiettivo di sostenibilità, garantito dalla capacità di selezionare ed erogare solo le prestazioni che apportano valore al paziente in termini di qualità della vita.
- La “salute di iniziativa”: per garantire l’equità e la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale occorre anticipare i problemi di salute investendo sulla prevenzione e sul monitoraggio delle condizioni di cronicità, individuare bisogni di salute non espressi che, se non affrontati tempestivamente, sono causa di condizioni acute gravi che comportano costi elevati
- L’assistenza di prossimità richiede non solo la personalizzazione dell’assistenza, ma anche l’individuazione dei canali di contatto con i pazienti più coerenti con le diverse conoscenze di tipo tecnico (ad esempio, conoscenza di tecnologie digitali), culturali, conoscenze sulla salute, quella che viene definita “health literacy”.
Il coinvolgimento di altri soggetti
L’ultimo elemento qualificante della proposta riguarda l’esigenza di coinvolgere numerosi soggetti.
Soprattutto per l’assistenza di prossimità occorre superare la cultura secondo cui sono gli enti del Sistema Sanitario Nazionale a garantire la salute. La salvaguardia dei principi di universalità, equità e solidarietà su cui si basa il modello di SSN richiede anche di tener conto della sostenibilità economica, sociale ed ambientale.
La proposta indica l’esigenza di un coinvolgimento attivo di pazienti, organizzazioni di pazienti, professioni non sanitarie ma molto importanti quali sono quelle relative all’attività motoria e di prevenzione (definite anche arti e professioni ausiliarie di quelle sanitarie), enti locali, cooperative sociali, scuole (per l’informazione e l’educazione alla salute), imprese (nelle quali, ad esempio, attuare politiche della sicurezza e di prevenzione).
La prospettiva della rete per generare nuovo valore
In definitiva, la salute di prossimità richiede di razionalizzare le strutture e i servizi di offerta pubblica e privata che oggi sono estremamente frammentati (in Italia sono censite oltre 9.000 strutture) e realizzare un deciso orientamento verso il sistema a rete che per essere efficace deve individuare tanti nodi che formalmente sono dentro o fuori al perimento del SSN e rafforzare le relazioni tra gli stessi.
La stella polare di questo riorientamento deve essere la generazione di valore (in termini di salute) per le persone (salute individuale) e per le comunità (salute di popolazione).
Il progresso scientifico, tecnologico, economico, sociale ed istituzionale degli ultimi due secoli ha consentito di aggiungere anni alla vita, per il futuro la sfida è quella di aggiungere qualità agli anni. Una sfida non facile, qualcuno potrebbe definirla improba, ma è l’unica che vale la pena di affrontare se si vuole evitare che il SSN regredisca in termini di crescenti disuguaglianze nella popolazione.