Le evidenze della contemporaneità impongono di rivedere la governance del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) su almeno tre dimensioni:
- il governo complessivo del sistema salute;
- il Rapporto Stato-Regioni
- le tipologie e l’autonomia delle Aziende Sanitarie Pubbliche.
Di seguito si propone un’analisi di questi punti a partire dal documento “Idee nuove per un SSN equo e sostenibile. Una proposta di accademici ed esperti”, frutto di un lavoro corale che negli ultimi mesi ha coinvolto 40 studiosi di 15 atenei. La sua finalità, come ha di recente spiegato Franca Maino, non è alimentare un dibattito accademico, ma offrire un terreno di confronto bipartisan tra forze sociali, politiche e istituzionali per affrontare le criticità del SSN che negli ultimi anni hanno portato a un indebolimento della sue capacità universalistica.
Il governo complessivo del sistema salute
Il sistema salute italiano si articola su almeno tre piani distinti, rilevanti per la salute, l’equità e la sostenibilità, tra loro interdipendenti, che presentano specificità e panel di attori coinvolti differenti.
- Il sistema One Health, ovvero l’insieme delle determinanti di salute: qualità e cultura del cibo, educazione e differenziali di literacy, configurazione delle città e dell’abitare, clima, socialità, relazione uomo-natura. Esso coinvolge tutte le politiche pubbliche rilevanti (educazione, urbanistica, ambiente, cultura, ecc.) e l’insieme delle imprese e degli attori capaci di influenzare i nostri stili di vita (dal settore del food ai social media).
- Il sistema dei servizi di tutela della salute, ovvero l’insieme delle istituzioni pubbliche, private, non profit che erogano servizi sanitari, socio-sanitari o sociali, finanziati da programmi pubblici, di intermediazione finanziaria privata o da spesa diretta delle famiglie, a cui aggiungere tutta la filiera life sciences. Qui qualche cifra può essere utile per comprenderne il perimetro: la spesa annuale del SSN è di 140 miliardi di euro, quella privata delle famiglie è di 50 miliardi, a cui si aggiungono 25 miliardi di spesa per la Long Term Care, per 2/3 a carico delle famiglie e 1/3 pubblica. Nel complesso, è dunque un sistema da 215 miliardi di euro, 140 dei quali coperti dal SSN.
- Il Servizio Sanitario Nazionale comprende l’insieme dei servizi erogati da aziende pubbliche o private accreditate finanziate dal Fondo Sanitario Nazionale, ovvero da spesa pubblica.
L’attuale assetto istituzionale implicitamente prefigura un’unica governance, quella del SSN, che dovrebbe essere in grado di governare tutte le tre sfere descritte. Ovviamente, un unico assetto istituzionale si concentra su un’unica dimensione, che è quasi esclusivamente quella erogativa del SSN, trascurando il focus sulle determinanti di salute e sulle politiche pubbliche ad alto impatto sulla salute, e omettendo dalla propria azione la regolazione e il coordinamento del sistema di tutela dei servizi per la salute. Questa debolezza determina che i cittadini siano oggi paradossalmente più tutelati se comprano uno yogurt al supermarket rispetto ad una prestazione sanitaria a pagamento, sia per la qualità che l’appropriatezza del servizio.
Riteniamo che sia oggi necessario differenziare la governance, creando un sistema di governo del sistema One Health, un secondo per regolare il sistema di governo della tutela della salute, oltre alla governance esistente del SSN. Ogni sistema di governance deve avere organi dedicati, missioni distinte, competenze coerenti alle prerogative di governo esercitate, strumenti di programmazione e monitoraggio dedicati e interlocutori diversi.
Il Rapporto Stato-Regioni
Il lungo dibattito nazionale sul rapporto Stato-Regioni (più accentramento o più decentramento) presuppone implicitamente che gli assetti istituzionali rappresentino un gioco a somma zero nell’allocazione delle prerogative di governo tra centro e periferia. La proposta di riforma ritiene invece che a uno Stato forte debbano corrispondere Regioni altrettanto forti, delineando in modo complementare le funzioni e rafforzando le competenze istituzionali e amministrative disponibili ad entrambi i livelli. Lo Stato deve programmare obiettivi attesi, coerenti con gli standard di servizio e i livelli di finanziamento, mentre le Regioni devono avere piena autonomia istituzionale e organizzativa per raggiungerli.
Negli ultimi decenni del SSN spesso si è osservato esattamente il contrario, generando talvolta disordine e incoerenze istituzionali. Le Regioni hanno definito metriche come gli standard di accreditamento o contabili che, all’opposto, costituiscono tipiche funzioni del programmatore centrale. Lo Stato si è preoccupato di definire i mix di allocazione della spesa per input (% della spesa per personale, per farmaci, per il privato, ecc.), funzione organizzativa che, per legge, era prevista tra le prerogative di governo delle Regioni. Inoltre, sia le competenze sia le dotazioni di personale disponibili nelle Regioni e negli organi centrali sono state incoerenti con i compiti: carenza di medici, epidemiologi, economisti, ingegneri, statistici, informatici e prevalenza di competenze giuridiche e burocratiche.
Senza un’esplicita definizione, le Regioni sono state significativamente distanziate per livelli di autonomia concessa: Regioni a Statuto speciale, Regioni in regime ordinario, Regioni sotto osservazione del MEF e del Ministero della Salute, Regioni in piano di rientro e Regioni commissariate. I commissariamenti sono arrivati a durare anche 20 anni, dimostrando la loro inefficacia, anche per le debolissime prerogative di governo per i Sub-Commissari, che non hanno potere formale sulle tecnostrutture regionali e sulle nomine dei DG delle aziende sanitarie, prerogative che rimangono in capo ai Presidenti regionali formalmente nominati Commissari.
La proposta di Riforma prevede l’esplicitazione formale di quattro distinti livelli di autonomia: totale, supporto centrale su temi specifici, piano di rientro, commissariamento. Il passaggio da un livello all’altro dipende da quattro dimensioni definite ex ante in maniera stabile: tasso di copertura dei bisogni garantiti dal SSN, equità infra-regionale, produttività dei Sistemi Sanitari Regionali, equilibrio economico sia sul lato della spesa corrente, sia sul piano degli investimenti e valore delle infrastrutture.
Per ogni Regione, dunque, si definiscono preventivamente obiettivi da raggiungere per il passaggio da uno stadio di autonomia all’altro, partendo dal dato storico di partenza. Al raggiungimento di risultati migliori o peggiori scatta automaticamente il passaggio di livello di autonomia, eliminando l’attuale soggettività politica. Il pieno dispiegamento del principio autonomia-responsabilità, con automatici guadagni di potere istituzionale al miglioramento delle performance è la migliore leva per difendere e sostenere l’autonomia regionale e risultati di salute sufficientemente equi nel Paese.
Le tipologie e l’autonomia delle Aziende Sanitarie Pubbliche
Oggi esistono solo due vestiti giuridici possibili per le Aziende Sanitarie Pubbliche: l’azienda pubblica basata sull’organo monocratico del Direttore Generale (DG) e la Fondazione riservata agli IRCSS1 con un CdA, pur essendo le istituzioni che meno hanno a che fare con una platea diversificata di stakeholder, che raggiunge la sua massima ricchezza nelle AUSL2.
In questo scenario immobile tutte le Regioni si sono inventate le aziende più diversificate (ente intermedio di centralizzazione amministrativa o di programmazione, azienda regionale dell’E/U, ecc.) potendo usare sempre e solo una forma giuridica, che ovviamente in molti di questi scenari appare istituzionalmente e giuridicamente incongrua. Lo Stato dovrebbe definire un portafoglio ampio di forme istituzionali e giuridiche differenziate di aziende tra cui le Regioni possano scegliere, soprattutto se dotate di piena autonomia. L’azienda può avere una vocazione locale o regionale, di servizi sanitari o di supporto, ospedalieri o territoriali o combinati, più di ricerca e formazione o esclusivamente di assistenza. La forma giuridica può essere quella dell’azienda pubblica, della fondazione o dell’impresa pubblica.
L’impresa pubblica, tipica di molti servizi pubblici sensibili come il trasporto, l’energia o la televisione, è particolarmente adatta alle aziende che devono essere molto presenti sul mercato internazionale della ricerca e della didattica, sui mercati della sanità a pagamento o del settore sociosanitario a pagamento.
In generale, l’autonomia aziendale va rilanciata, responsabilizzando di più le aziende sui risultati di attività, salute ed equità attesi, lasciando maggiore libertà organizzativa e gestionale. In particolare, l’autonomia del management deve riguardare la scelta dei professionisti, con particolare enfasi sui direttori di Unità Operative, su una quota di alte competenze da poter scegliere liberamente sul mercato esterno, con margini di discrezionalità salariali, sugli staff e sui direttori membri del vertice strategico. La piena libertà organizzativa e gestionale deve essere mitigata solo dal vincolo dei risultati di salute, di equità e di produttività.
L’eccesso di organi di controllo spesso in duplicazione tra di loro (ANAC, autorità anticorruzione regionali, Corte dei Conti, Regione, TAR, NAS, ecc.) deve essere semplificato rafforzando all’opposto gli organi di consulto decisionale ex ante. A questo proposito, il reinserimento per alcune forme aziendali pubbliche di board di rappresentanza degli stakeholder, co-responsabili in solido dei risultati gestionali, deve essere una trasformazione che promuove l’innovazione, la strategia e depotenzia la sola aderenza a norme burocratiche.
Un nuovo assetto per il SSN
L’intervento su questi aspetti di governance appare centrale per predisporre un Sistema Sanitario Nazionale in grado di affrontare il rinnovato scenario epidemiologico, sociale ed economico del nostro Paese. Come richiamato nella proposta di riforma di accademici ed esperti citata all’inizio di questo articolo, solo un nuovo e più efficace assetto istituzionale può continuare a garantirci i brillanti risultati di salute fin qui offerti dal SSN. Prevenire è meglio che curare, anche per la salute e l’efficacia prossima ventura delle istituzioni.